سوالات را با دقت بخوانید و با صداقت پاسخی دهید که بیشتر با شیوه ی تفکر یا عملکرد شما مطابقت می کند.

1) آیا احساس کرختی یا مورمور شدن دارید؟

2) آیا احساس داغی و گرگرفتگی دارید؟

3) آیا احساس سستی در پاها و تلوتلو خوردن دارید؟

4) آیا مشکل ناتوانی برای آرام بودن دارید؟

5) آیا ترس از وقوع حادثه ای بدگوار دارید؟

6) آیا احساس گیجی و حواس پرتی دارید؟

7) آیا تپش قلب یا احساس آشوب در دل دارید؟

8) آیا لرزان و متزلزل هستید؟

9) آیا وحشت زده هستید؟

10) آیا عصبی هستید؟

11) آیا احساس خفگی می کنید؟

12) آیا مشکل لرزش دست ها را دارید؟

13) آیا مردد و دودل هستید؟

14) آیا ترس از دست دادن کنترل دارید؟

15) آیا مشکل دشواری در نفس کشیدن دارید؟

16) آیا ترس از مردن دارید؟

17) آیا مشکل ترسیدن دارید؟

18) آیا سوء هاضمه یا احساس ناراحتی در شکم دارید؟

19) آیا مشکل غش کردن یا از حال رفتن دارید؟

20) آیا احساس سرخ شدن و یا برافروختن صورت دارید؟

21) آیا مشکل عرق کردنی که ناشی از گرما محیط نباشد دارید؟