ميزان وجود هر يک از نيازهاي فهرست شده را از بسيار کم تا بسيار زياد، بر اساس مقياس 5 نمره‌اي، در خود درجه‌بندي کنيد.

1) احساس مي‌کنيد به چه ميزان از عشق, صميمت و مهرورزي نياز داريد؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

2) تا چه اندازه رفاه و سعادت انسان‌های ديگر برايتان مهم است؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

3) چه مقدار نياز داريد که ديگران شمارا پذيرفته و دوستتان بدارند؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

4) چه مقدار نياز داريد که ديگران شمارا مورد لطف و مهر و محبت قرار داده و شما نيز متقابلاً به آن‌ها محبت کرده و به آن‌ها احساس تعلق نماييد؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

5) چه اندازه نياز داريد که با ديگران بجوشيد و در مجالس, مراسم و فعالیت‌های گروهي شرکت فعال داشته باشيد؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

6) تا چه ميزان نياز داريد که تمام چيزهايي را که انجام مي‌دهيد حتماً خودتان انتخاب کنيد؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

7) تا چه ميزان اعتقاددارید که هیچ‌کس نبايد به شما بگويد که چگونه زندگي خود را اداره کنيد (يعني بگويد چه بکنيد و چه نکنيد)؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

8) تا چه ميزان تمايل داريد آنچه را که مي‌خواهـيد بدون توجه به دخالت‌ها و فشارهای همسر يا شريکتان حتماً به انجام رسانيد؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

9) تا چه ميزان اصرار داريد آنچه را که مي‌خواهيد بدون توجه به محدودیت‌های بيروني و دروني حتماً به انجام برسانيد؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

10) فکر مي‌کنيد تا چه اندازه نياز داريد که بدون دخالت و مزاحمت و حتي حضور ديگران زمان‌هایی را صرفاً براي خودتان در اختيار داشته باشيد که هرگونه دلتان مي‌خواهد وقت را بگذرانيد؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

11) مسائلی مثل پس‌انداز, مخارج زندگي, مسکن, امنيت مالي, آينده شغلي و ... تا چه اندازه ذهن شمارا مشغول مي‌دارد؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

12) تا چه اندازه به‌سلامت جسماني, بهداشت و احتمال ابتلا به بيماري فکر مي‌کنيد؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

13) ميل جنسي خود را چگونه ارزيابي مي‌کنيد؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

14) در انجام کارها و اقدامات مخاطره‌آميز تا چه اندازه محتاطانه عمل مي‌کنيد؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

15) از روبرويي با تجارب جديد و شروع راه‌های ناشناخته تا چه اندازه اجتناب مي‌کنيد؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

16) تا چه اندازه تلاش مي‌کنيد درزمینه ی کار خود به‌عنوان يک فرد توانمند و بالیاقت خود را نشان دهيد و معروف شويد؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

17) تا چه اندازه دوست داريد (تمايل داريد) که به ديگران دستور بدهيد؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

18) فکر مي‌کنيد تا چه اندازه اهل رقابت هستيد؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

19) تا چه اندازه دوست داريد که همسرتان به حرف شما گوش دهد و از آن پيروي کند؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

20) تا چه ميزان تلاش مي‌کنيد تا ثابت کنيد ايده, فکر و يا راه شما درست است و اصرار داريد که ديگران را متقاعد کنيد که آن را قبول کنند؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

21) چقدر به شوخي, مزاح و لطيفه‌گويي علاقه‌منديد ؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

22) تا چه ميزان به اوقات فراغت و سرگرمي‌هاي مخصوص به خودتان نياز داريد؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

23) ميزان شوخ‌طبعي و خوش‌مشربي خود را چگونه ارزيابي مي‌کنيد؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

24) تا چه ميزان احساس مي‌کنيد که نياز داريد به کارهاي غیر جدی و غيررسمي از قبيل گردش, سينما، تماشاي تلويزيون و فيلم، استخر و ديگر سرگرمي‌هاي لذت‌بخش بپردازيد؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد

25) تا چه اندازه به دنبال اوقات سرگرم‌کننده و موقعیت‌های شادی‌بخش از قبيل جشن‌ها, مهماني‌ها, مراسم سرگرم‌کننده رقص و بازي و ... هستيد؟

بسیار کمکممتوسطزیادخیلی زیاد